Здоровье сельских жителей: социологический анализ проблем становления общих врачебных практик

Чевтаева Н.Г. , Шипиловская О.А.

УДК 316:61
ББК 60.561.6

На основе сравнительного анализа оценок трех групп респондентов (медицинских работников общих врачебных практик, их пациентов и  экспертного сообщества управленцев – медиков, не имеющих непосредственное отношение к деятельности ОВП) выявлены ключевые проблемы и факторы успеха становления службы общих врачебных практик.

Ключевые слова: врач общей практикидоступность медицинской помощисельская медицинасемейный врач.

В истории России после отмены крепостного права зародилась новая форма организации медпомощи сельскому населению - земская медицина, которая просуществовала в России вплоть до 1918 года. В первые годы существования земской медицины практиковалась разъездная система медицинского обслуживания: врач, живший в городе или при уездной амбулатории, раз в месяц или реже объезжал фельдшерские пункты уезда. Постепенно разъездная система через промежуточную (смешанную) форму была заменена стационарной. Земские участковые врачи стремились сочетать лечебное дело с санитарно-оздоровительной работой на селе.

Задача возрождения лучших традиций земской медицины возложена сегодня на службу общих врачебных практик (ОВП). Она призвана осуществлять постоянный контроль за здоровьем семьи, индивидуальный подход к пациенту, проведение профилактических мероприятий.

В  квалификационной характеристике врача общей (семейной) практики (утвержденной приказом Минздрава РФ от 26 августа 1992 г. в приложении № 3) подчеркивается, что важнейшей составляющей его профессиональной деятельности, наряду с оказанием  экстренной и неотложной медицинской помощи; выполнением медицинских манипуляций; организационной работой является  «профилактика, диагностика, лечение наиболее распространённых заболеваний и реабилитация пациентов». 

О первых результатах деятельности служб ОВП, проблемах и путях их развития можно судить по результатам социологических опроса, проведенного авторами среди трех групп респондентов: медицинских работников служб ОВП; пациентов ОВП; экспертов - руководителей  ЛПУ и представителей министерства здравоохранения Свердловской области.

Характеристика групп респондентов.

Первая группа респондентов - медицинские работники службы врачей общей практики Свердловской области.

Общее число респондентов составило 107 человек: 26,2 % мужчин и 73,8 % - женщин.  Более половины респондентов (57,1 %)  в возрасте 40 -49 лет, старше 50 лет – 11,9 % респондентов. Каждый четвертый (23,8 %) – в возрастной категории 30-39 лет, до 30 лет – 7,1 % медицинских работников.

Квалификацию респондентов подтверждает тот факт, что общий трудовой стаж в медицинской сфере у более половины медработников (58,6 %) составляет 20 и более лет. Около 40 % респондентов  профессионально трудятся в медицине от 10 до 19 лет. При этом медработники ОВП сельской местности составили 69 %, а их коллеги, работающие в службе ОВП городского уровня – 31 %. Среди респондентов более половины (52,4 %) имеют опыт работы в структуре ОВП, которая существует от 2-х до 5-ти лет; 40,5 % – более 5-ти лет, остальные (7,1 %) имеют опыт работы ОВП менее года. В число респондентов были выбраны разные категории медицинских работников: врачи ОВП (38,1 %), медсестры (28,6 %), фельдшеры (28,6 %), медсестры-менеджеры (4,8 %).

О том, что респонденты могут квалифици­рованно оценивать специфику службы ОВП, свидетельствует разнообразие опыта их предшествующей деятельности: каждый третий прежде работал в городской поликлинике,  практически каждый пятый – в ФАПе (фельдшерско акушерском пункте) или стационаре, каждый десятый пришел из центральной районной больницы.  Респонденты имеют не только обширный профессиональный, но и социальный опыт выстраивания коммуникации:  состоят (61,9 %) или состояли (33,3 %) в браке, воспитывают одного или двух детей (94 %), 3 % респондентов даже троих детей, только 3 % респондентов свободны от заботы о собственных детях.   Подобный социальный опыт позволяет специалистам службы врача общей практики  лучше выполнять функции семейного врача.

Вторая группа респондентов – пациенты ОВП.По инициативе Министерства здравоохранения при участии авторов методом случайной выборки опрошено 1787 человек в 29 муниципальных образованиях Свердловской области. 66,7 % - женщин и 33,3 % мужчин различных возрастных категорий: каждый третий в возрасте 40 – 49 лет (33,3 %), и 30 – 39 лет (33,3 %); 18,3 % респондентов составили старшую возрастную группу (после 50 лет); 15, 1 % - это молодые пациенты в возрасте до 30 лет.

Третья группа респондентов – эксперты.Позиция данной группы респондентов позволяет представить внешнюю оценку профессиональным медицинским сообществом проблем и перспектив организации службы ОВП. В качестве экспертов выступила группа управленцев – медиков, не имеющих непосредственное отношение к деятельности ОВП: представители управления здравоохранением Свердловской области; а также главные врачи, заведующие поликлиниками, начальники медчасти, заведующие отделениями лечебных учреждений Свердловской области. Для адекватности внешней оценки были опрошены эксперты – руководители различных типов медицинских учреждений: поликлиника  - 25 %; районная ЦБ – 25 %; городская ЦБ – 18 %; частное медицинское учреждение – 7 %; стационар – 3,5 %; скорая медицинская помощь – 3,5 %; МЧС ГУВД, центр СПИДа – 13 %; и представители министерства здравоохранения Свердловской области – 5 %. Было опрошено 48 человек (68 % женщин и 32 % -мужчин) в возрасте от 40 – 49 лет (43 %), старше 50 лет (43 %), от 30 до 39 лет – 14 %.  Стаж профессиональной деятельности респондентов составил: у 68 %  - более 20 лет, у 32 % от 10 до 19 лет.

Анализ и сопоставление оценок названных трех групп респондентов позволяет, на наш взгляд, оценить проблемы как со стороны потребителей медицинских услуг – сельских жителей, так и внутри профессионального медицинского сообщества.   

Оценка группами респондентов влияния ОВП на ситуацию сохранения здоровья сельских жителей.

 Создание службы врачей общей практики призано решить многие проблемы, присущие традиционным формам организации медицинской помощи на селе: отсутствие врача, постоянно ответственного за пациента; разобщенность информации о пациенте; хронизацией патологии вследствие недообследованности и недолеченности пациентов;   отсутствия должного контроля качества. Насколько новой форме организации медицинской помощи удалось продвинуться в решении этих проблем?

Трем группам респондентов был предложен вопрос: «Изменило ли, на ваш взгляд, ситуацию со здоровьем населения на селе открытие общий врачебных практик (ОВП)»?

Подавляющее большинство медицинских работников ОВП в той или иной степени признают влияние деятельности служб общеврачебных практик на ситуацию оказания медицинской помощи на селе. Более 72 % респондентов отметили факт изменений (из них 43,9 % – признали даже существенные изменения). 14,6 % респондентов высказали более осторожную позицию, признав, что в чем – то изменило, в чем-то нет. И лишь 2,4 % медицинских работников не увидели никаких изменений состояния здоровья сельских жителей с введением ОВП.

Насколько солидарны с такой оценкой потребители медицинских услуг – сельские жители и профессиональное медицинское сообщество – эксперты? Проведя сравнительный анализ ответов респондентов (все данные приводятся в % от числа ответивших), мы получили следующую картину (табл. 1).

 

 

Таблица 1. Мнение респондентово том, изменило ли  ситуацию со здоровьем населения на селе открытие общих врачебных практик (ОВП)

значения

Медработники ОВП

Эксперты

Пациенты

изменило существенно

43,9

 7,4

12,9

изменило

29,3

3,7

50,5

в чем-то изменило, в чем-то нет

14,6

33,3

29,0

практически не изменило

2,4

18,5

2,2

затрудняюсь ответить

9,8

37,1

5,4

сумма

100,0

100,0

100,0

 

Данные, представленные в таблице 1, демонстрируют сближение позиций медработников ОВП и их пациентов. В большинстве своем пациенты, как и сами работники Службы, положительно оценили влияние открытия ОВП  на ситуацию со здоровьем населения на селе.  Правда, в их группе позитивно оценивающих перемены оказалось в целом все же чуть меньше, чем в группе медиков: 63, 4% (50.5% плюс 12,9 %) против 73,2 %.

Внешняя же оценка профессионального сообщества медиков – экспертов оказалось много строже. Большинство экспертного сообщества не видят существенного влияния открытия ОВП на ситуацию со здоровьем населения: каждый третий считает, что изменения незначительные, 18, 5 % вообще отказываются замечать какие- либо изменения.  О положительных изменениях открытия ОВП заявили чуть более 11% экспертов. 

При ответе на открытый вопрос, большинство пациентов положительно отзываются о качестве медицинской помощи в ОВП:  «мы довольны»,  «хорошо», «нормально работают», «врач помог мне», «моей жене нравится», «врач нормальный», «стало лучше».

Остаются и скептики, не замечающие никаких перемен: «никаких изменений», «нигде нет нормального лечения».

На здоровье сельских жителей существенно влияет фактор труднодоступности квалифи­цированной медицинской по­мощи. Географическая удаленность многих населенных пунктов, наличие или отсутствие дорог с твердым по­крытием, постоянно действующих средств связи и транспорта – факторы, которые обусловливают возможность своевременного вмешательства специалиста в диагностику и лечение болезни.  Решение проблемы доступности врачебной помощи сельскому населению – приоритетная задача создания службы общеврачебной практики. Насколько успешно эта задача реализуется?

Самую оптимистичную позицию занимают медики, оказывающие непосредственно медицинские услуги сельским жителям. Данные, представленные в таблице 2, показывают, что в их оценках преобладают «отличные» и «хорошие» оценки.

Большинство пациентов ОВП (59,1 %) ограничились «удовлетворительными» отметками. Каждый третий признает хороший уровень доступности. «Отличников» в этой группе респондентов практически нет, как, впрочем, и нет резко отрицательной оценки степени доступности.

 

Таблица 2. Оценка группами респондентов степени доступности врачебной помощи сельскому населению с введением ОВП

Группы респонден­тов

шкала оценки

1 – Хуже, чем плохо

2 – Неудов­летв.

3 – Удов­летв.

4 – Хорошо

5- Отлично

Медработники ОВП

0

0

14,3

54,8

31,0

Эксперты

13.6

22.7

27.2

13.6

22.7

Пациенты

0

4,3

59,1

35,5

1,1

 

Если медики и пациенты высказались достаточно определенно, то среди экспертного сообщества такого единства не наблюдается. Их оценки «изменения степени доступности врачебной помощи сельскому населению с введением ОВП» достаточно пестрые: от резко отрицательных (13,6 %) до восторженных (22,7 %).

Важным принципом в работе Службы ОВП оказывается принцип скоординированности и постоянства в оказании медицинских услуг. Врач общей практики не ограничивается только частными случаем оказания помощи при  каком-либо заболевании, а обеспечивает больным  индивидуальную  медицинскую  помощь  на дол­говременной основе в течение продолжительного периода их жизни. Врачу общей практики следует во всех случаях быть «адвокатом» пациента по всем вопросам, связанным с его здоровьем, а также в его отношениях со всеми другими поставщиками ме­дицинской помощи. Врач, ответственный за лечение больного, а не болезни – вот та модель, которую ждут от врача пациенты.

Позволяет ли новая форма организации медицинской помощи повысить меру ответственности врача за результаты лечения? (табл. 3).

Большинство пациентов (52,7 %) придержи­ваются удовлетворительных оценок меры ответственности врача ОВП, тогда как большинство работников ОВП оценивают меру своей ответственности как хорошую (58,5 %) и даже отличную (22 %).

 

Таблица 3. Оценка группами респондентов меры ответственности врача ОВП за результаты лечения

Группы респондентов

шкала оценки

 

1 – хуже, чем плохо

2 – Неудов­летв.

3 – Удов­летв.

4 – Хорошо

5- отлично

Медработники ОВП

0

0

19,5

58,5

22,0

Эксперты

11.1

22.2

16,7

22.2

27.8

Пациенты

0

5,4

52,7

37,6

4,3

 

Если медики ОВП ощущают свою ответственность за результаты лечения, за единство диагностического процесса, за своевременное знакомство с результатами анализов пациентов,  то экспертное сообщество проявляет больший скепсис. Спектр их мнений: от негативных (ответственность врача оценивает «плохо» и «неудовлетворительно» каждый третий) - до положительных (половина экспертного сообщества).

Как видим, реализация принципа лечения больного в рамках структуры ОВП находит сторонников среди работников самой Службы, но вызывает большой скепсис профессионального медицинского сообщества.

Прояснить позицию профессионального медицинского сообщества  позволяет анализ степени завершенности первого контакта с пациентом. Насколько своевременно проведена первичная диагностика (инструментальное и диагностическое исследование), поставлен диагноз и назначено адекватное лечение? На эти стандарты ориентировано подавляющее большинство медиков ОВП (более 70 процентов). Однако каждый четвертый медик считает, что этот аспект его работы заслуживает лишь удовлетворительной оценки (табл.4).

Экспертное же сообщество неоднозначно оценивает завершенность первого контакта с пациентом в системе ОВП. Только каждый четвертый оценил его положительно, треть удостоили его удовлетворительных отметок, а более 40 % экспертов выставили своим коллегам неудовлетворительные оценки.

 

Таблица 4. Оценка медицинским сообществом степени завершенности первого контакта с пациентом

Группы респондентов

шкала оценки

1 – хуже, чем плохо

2 – неудовлетв

3– Удов­летв.

4 – хорошо

5- отлично

Медработники ОВП

0

0

23,8

71,4

4,8

Эксперты

18.8

25

31.2

25

0

 

 

В условиях сельской местности важно, чтобы врач общей практики в лучших традициях земской медицины был готов взять на себя комплексное лечение больного, не ограничиваясь выполнениями функциями диспетчера, который лишь перенаправляет пациентов в областные и городские лечебные учреждения.

 Удается ли врачу ОВП выполнять функции врачей – специалистов (табл. 5)

 

Таблица 5. Мнение респондентов о том, удается ли врачу ОВП выполнять функции врачей – специалистов.

Группы респондентов

шкала оценки

1 – хуже, чем плохо

2 – Неудов­летв

3 – Удов­летв.

4 – хорошо

5- отлично

Медработники ОВП

0

2,4

23,8

59,5

14,3

Эксперты

27.8

38.9

11.1

22.2

0

Пациенты

0

17,2

50,5

30,1

2,2

 

В среде профессионалов медиков ОВП мы видим готовность к выполнению данной функции, большинство считает, что им это успешно удается (более 70 %). С ними согласился только каждый третий пациент, большинство же (50,5 %) осторожно высказались за удовлетворительную оценку. Позиция экспертов контрастирует с самооценкой медиков ОВП. Только пятая часть готова выставить хорошие баллы за многофункциональность деятельности врачей общей практики, большинство же экспертного сообщества единодушны в негативных оценках умения врачей ОВП выполнять функции врачей специалистов (более 60 %).

Об умении врача общей практики оказывать многофункциональную медицинскую помощь может свидетельствовать уменьшение количества вызовов скорой помощи. Снизило ли, с точки зрения профессионального восприятия введение ОВП нагрузку на скорую помощь? (табл. 6).

Оценки практиков ОВП разделились между положительными и удовлетворительными. Акценты экспертной позиции смещены в сторону негативного восприятия. Более половины категорически не удовлетворены этим аспектов деятельности Службы, считая, что введение ОВП никак существенно не повлияло на количество вызовов скорой помощи для сельских жителей. Только треть  экспертов «удовлетворены» изменениями интенсивности работы скорой помощи в связи с работой Службы. 

 

Таблица 6. Снизило ли по оценкам медицинского сообщества введение ОВП нагрузку на скорую помощь

Группы респон­дентов

шкала оценки

1 – хуже, чем плохо

2 – неудовлетв

3 – удовлетв.

4 – хорошо

5- отлично

Медработники ОВП

0

0

47,5

40,0

12,5

Эксперты

37,5

18.8

37,5

6.2

0

 

Ориентированность на семью является важной составляющей деятельности врача общей практики, который наблюдает здоровье пациента в контексте его социальных контактов, его семьи. Конечно, это требует особой доверительности в отношениях, пациенты вправе ожидать соблюдения полной конфиденциальности со стороны врача, в том касается не только врачебной тайны, но и другой информации личного характера.

«Приобрела ли служба ОВП ориентацию на семью?» - был задан вопрос каждой группе респондентов (табл. 7).

 

Таблица 7. Приобрела ли, по мнению респондентов, служба ОВП ориентацию на семью

Группы респондентов

шкала оценки

1 – хуже, чем плохо

2 – неудов­летв

3 – Удовлетв.

4 – хорошо

5 - Отлично

Медработники ОВП

0

0

5,0

60,0

35,0

Эксперты

25

37,5

18.8

18.8

0

Пациенты

2,2

5,4

40,9

45,1

6,5

 

Модель семейного врача в рамках ОВП – иллюзия с точки зрения  более половины экспертного сообщества, лишь пятая часть готова признать возможность реализации данной функции. Что касается самих медработников, они демонстрируют внутреннюю готовность к реализации роли семейного врача, практически единодушно позитивно оценивая свои усилия в данном направлении (95 % - «хорошо» и «отлично»). Более половины респондентов – пациентов разделяют их оптимизм, другая их часть выставила оценку «удовлетворительно» (40,9 %),  и даже порядка 7% - неудовлетворительно.  То, что медикам кажется очевидным, не столь радужно оценивается внешними группами респондентов.

Сходную картину мы наблюдаем в оценках респондентов способности ОВП приобрести социальную направленность и доверительность в отношении с пациентами (табл.8).

 

 

Таблица 8. Приобрела ли, по мнению респондентов, служба ОВП социальную направленность и доверительность в отношении с пациентами.

Группы респондентов

шкала оценки

1 – хуже, чем плохо

2 – неудов­летв

3 – Удов­летв.

4 – хорошо

5 - отлично

Медработники ОВП

0

0

10,0

52,5

37,5

Эксперты

25

18.8

31.2

25

0

Пациенты

1,1

6,5

50,5

34,4

5,4

 

Столь же оптимистична позиция большинства самих медработников ОВП (90 %), столь же категоричны в своих негативных оценках эксперты, большинство пациентов на сегодняшний день занимают промежуточную позицию, выставляя среднюю оценку «удовлетворительно» уровню своего доверия к службе ОВП.

 Повышение социальной значимости ОВП и ее роли в сохранении здоровья сельских жителей предполагает, что должна быть повышена значимость совета врача для пациента.

 

Таблица 9. Повысилась ли, по мнению респондентов, у пациентов значимость рекомендаций, назначений врача

Группы респондентов

шкала оценки

1 – хуже, чем плохо

2 – неудовлетв

3 – Удов­летв.

4 - хорошо

5 - отлично

Медработники ОВП

0

2,4

16,7

73,8

7,1

Эксперты

31,2

12,5

37,5

18,8

0

Пациенты

1,1

10,8

47,3

39,8

1,1

 

Врачи ОВП уверены в готовности пациентов прислушиваться к их рекомендация и исполнении всех рекомендаций в процессе лечения (более 80 % - положительных ответов). Разделяют ли их уверенность пациенты? Выделилась значительная группа пациентов (более 40 %), готовых добросовестно выполнять все назначения врача, однако больная половина респондентов – пациентов сохраняют достаточно вольное отношение к рекомендациям врача. Эксперты также не видят дисциплинированности в поведении пациентов, нередко пренебрегающих советами доктора (только порядка 20 % положительных оценок).

В квалификационной характеристике врача общей (семейной) практики подчеркивается его роль в «профилактике наиболее распространённых заболеваний».  Реализуя эту задачу, врач общей практики  должен знать демографическую и медико-социальную характеристику прикрепленного контингента; совместно с центрами здоровья принимать  участие в проведении пропаганды медицинских знаний, здорового образа жизни, рационального питания, гигиенического обучения и воспитания различных групп населения.

Увидели ли респонденты улучшение профи­лактического направления работы в деятельности ОВП? (табл.10).

Здесь позиции пациентов и медиков достаточно близки: подавляющее большинство в каждой группе отметили улучшение в этом направлении работы. Очевидно, что усилия врачей общей практики не остались незамеченными не только пациентами, но и профессиональным медицинским сообществом, хотя последние проявляют большую сдержанность (половина экспертов выставили положительные оценки).

 

Таблица10. Оценка респондентами профилактического направления работы (вакцинация, санпросветработа) в деятельности ОВП.

Группы респондентов

шкала оценки

1 – хуже, чем плохо

2 – неудовлетв

3 – удовлетв.

4 - хорошо

5 - отлично

Медработники ОВП

0

0

16,7

81,0

2,4

Эксперты

3

7

40

27,3

22,7

Пациенты

0

0

23,7

66,7

9,7

 

Добиться существенного улучшения качества работы сложно без существенных вложений в материально-техническую базу сельского здравоохранения.

 

Таблица 11. Оценка респондентами улучшения материально-технической базы сельского здравоохранения

Группы респондентов

шкала оценки

1 – хуже, чем плохо

2 – неудовлетв

3 – удовлетв.

4 - хорошо

5 - отлично

Медработники ОВП

0

0

4,8

61,9

33,3

Эксперты

6.3

0

43.7

25

25

Пациенты

0

1,1

24,7

64,5

9,7

 

Существенное улучшение  материально-технической базы сельского здравоохранения признают в каждой группе респондентов, при этом врачи общеврачебных практик и их пациенты острее ощущают эти изменения (более 90 % медиков и 75 % пациентов).

Подводя итог оценке респондентами первых результатов деятельности общеврачебных практик, можно заметить следующую тенденцию:

  • первое место в рейтинге положительных оценок влияния ОВП на сохранение здоровья сельских жителей  по всем позициям принадлежит медицинским работникам ОВП. Более 80 % позитивно  оценили такие параметры деятельности как: ответственность врача ОВП за единство диагностического процесса (своевременное знакомство с результатами анализов пациентов и т.п.); доступность врачебной помощи сельскому населению; завершенность первого контакта с пациентом; значимость для пациента рекомендаций, назначений врача; выполнение в рамках своих полномочий функции врачей-специалистов; улучшение материально-технической базы сельского здравоохранения; профилактическое направление работы (вакцинация, санпросветработа); ориентация на семью; доверительность в отношении с пациентами. Более половины медицинских работников считают, что введение ОВП снизило нагрузку на скорую помощь;
  • пациенты занимают второе место в рейтинге признания положительных тенденций влияния ОВП на сохранение здоровья сельских жителей. Три параметра деятельности ОВП удостоились положительных оценок большинством респондентов – пациентов: улучшение материально-технической базы сельского здравоохранения; профилактическое направление работы (вакцинация, санпросветработа); ориентация на семью. Остальные обозначенные аспекты деятельности службы ОВП получили средний балл (удовлетворительные оценки) пациентов. Наибольшее неудовольствие вызвало у пациентов                выполнение врачами ОВП функции врачей-специалистов.
  • Наибольший скептицизм в оценках влияния ОВП на здоровье сельских жителей демонстрирует группа экспертов.  Крайне негативно оцениваются большинством респондентов (более 60 %) такие параметры деятельности как «выполнение врачами ОВП в рамках своих полномочий функции врачей-специалистов» и «ориентация ОВП  на семью»; Лучше всего обстоят дела с «улучшение материально-технической базы сельского здравоохранения»; с повышением уровня «ответственности врача ОВП за единство диагностического процесса»; «профилактическим направлением работы» (половина положительных оценок); В оценке остальных параметров деятельности ОВП («доступность врачебной помощи сельскому населению»,  «завершенность первого контакта с пациентом», «значимость для пациента рекомендаций, назначений врача», «доверительность в отношении с пациентами», «снижение нагрузки на скорую помощь») преобладают удовлетворительные и неудовлетворительные отметки.

Представленные данные позволяют зафиксировать пока еще достаточно осторожно, но все же положительные тенденции в оценке роли службы врача общей практики для сохранения здоровья сельских жителей.

Chevtaeva N.G., Shipilovskaya O.A.

Rural Residents’ Health: Sociological Analysis of the General Practice Research Formation

On the comparative analysis basis of three groups of respondents (health care professionals of general practice research, their patients and expert community officials, doctors, who are not related with general practice research) key problems and success factors of the service of the general practice research formation were determined.

Key words: general practitioneraccess to health carerural medicinefamily physician.
  • Социологические науки


Яндекс.Метрика